フロン回収見積（概算）ご依頼フォーム

1. 見積もりは無料です。
2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
3. 見積もり（概算）は添付ファイルでメールアドレス宛にお届けします。（３営業日以内）
4. 正確な見積もりをご希望の場合は、別途無料の出張見積もりをご依頼ください。

事業所名または 店名・屋号等
お名前
メールアドレス	（再度入力） ※携帯キャリアメール@docomo.ne.jpなどは使用できません。
電話番号
内容	フロン回収のみ フロン回収＋機器処分
機器種別	業務用エアコン　　　業務用冷蔵（冷凍）庫　　　業務用冷蔵（冷凍）ショーケース　 業務用冷蔵（冷凍）コールドテーブル　　　 業務用製氷機　　　その他 ※複数選択可
機器台数	台
フロン種別	R12　　R500 　　R502　　　R123 　 R22 R32　　　R134a　　 R404A R407C　　　R410A　　　R507A ※複数選択可　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 青＝CFC、　ピンク＝HCFC、　黒＝HFC ※フロン種別は銘板に表示されています。 ★ご注意：上記一覧にないフロンガスは回収できません。
フロン総重量（kg）	kg　※フロン総重量は銘板に表示されています。（複数台の場合、合計を記入）
現場住所	栃木県　　※栃木県内限定
100V電源	使用可 電源なし ※フロン回収機を稼働させるためのAC100V電源が必要です。 ※近くにコンセントがない場合は発電機を用意いたします。（費用別途）
機器処分の場合1 【総重量(kg)】	kg　※機器重量を記入してください。（複数台の場合は合計重量）
機器処分の場合2 【搬出】	地上または１階フロア ２階以上、または地下で階段昇降が必要 屋上で階段昇降不可 その他　※特殊事情は連絡事項に詳細を記入してください。
フロン破壊証明書	不要 必要 ※回収フロンは適切に処理しますが証明書が必要な方はチェックを入れてください。
連絡事項等

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。