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大和商会宛メールフォーム
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テレビ受信不具合点検/修理 申し込みフォーム
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の付いている項目は必ず記入してください
件名
件名は変更できません。お問い合わせや見積にはご利用いただけません。お問合せは別途メールフォームよりお願いします。
テレビ受信不具合点検/修理
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予約ID
ご予約カレンダーからの返信メールに書かれている予約IDを記入してください。(半角9桁数字)
クーポンコード
クーポンコードをお持ちの方は記入してください。【ご留意事項】ご請求金額が税別8,000円未満の場合クーポンはご利用いただけません。
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内容
▼いずれかを選択してください。 2) および 3)の場合、基本点検費用はかかりません。
1) テレビ受信不具合の点検および不具合の改善を依頼したい。(テレビが映るようにして欲しい)
2) 傾きまたは倒壊のためアンテナの立て直しを依頼したい。(すべて新規部材を使用)
3) 傾きまたは倒壊のためアンテナの立て直しを依頼したい。(出来るだけ既存の部材を使用)
※
現在の受信形態
▼いずれかを選択してください。
アンテナ
共同アンテナ
ケーブルテレビ
光回線
※
ご予約カレンダーの予約月
※ご予約カレンダーでの予約月と一致する必要があります。
▼選択してください
当月
翌月
翌々月
※
ご予約カレンダーの予約日
※ご予約カレンダーでの予約日と一致する必要があります。
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
※
ご予約カレンダーの予約時間
※ご予約カレンダーでの予約時間と一致する必要があります。尚、訪問時間は前後する場合がありますのでご了承ください。
午前9:30
午後1:30
社名および部署名
個人のお客様は記入不要です。
※
ご依頼者氏名(漢字)
フルネームでお願いします。
※
ご依頼者氏名(ふりがな)
フルネームでお願いします。
※
ご依頼者連絡先電話番号
(例:028-633-7228) 携帯電話番号でも結構です。
ご依頼者携帯電話番号
(例:090-0000-0000)
※
ご依頼者 E-Mail
※
ご依頼者住所1
★ご依頼は全国から承りますがサービス先住所地は弊社サービスエリア内に限ります。(例:実家が栃木)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※
ご依頼者住所2
町名、番地を正確にご記入ください。(例:弥生2−15−27) ◆ご注意・・・よく番地だけ記入の方がおられます。町名をお忘れなく!
※
サービス先
ご自宅以外はそれぞれ建物名・社名・屋号などを次項でご記入願います。
依頼者自宅
集合住宅
会社
店舗
その他
現場建物名・社名・屋号など
サービス先名を必要に応じてご記入願います。
※
県別
対応エリアをご確認ください(茨城県と群馬県は一部地域のみ対応)
栃木県
茨城県
※
サービス先住所1
地域限定のサービスです。
▼選択してください
宇都宮市
栃木市
佐野市
足利市
鹿沼市
日光市
小山市
真岡市
大田原市
那須塩原市
矢板市
さくら市
下野市
那須烏山市
河内郡上三川町
芳賀郡益子町
芳賀郡茂木町
芳賀郡市貝町
芳賀郡芳賀町
下都賀郡壬生町
下都賀郡野木町
塩谷郡塩谷町
塩谷郡高根沢町
那須郡那珂川町
那須郡那須町(冬季対象外)
結城市
筑西市
古河市
表記以外の隣接市町(通信欄へ別途ご記入ください)
※
サービス先住所2
町名、番地を正確にご記入ください。(例:弥生2−15−27) ◆ご注意・・・よく番地だけ記入の方がおられます。町名をお忘れなく!
※
不具合の状況・状態
一通り目を通していただき、該当する項目にチェックを入れてください。(複数選択可)
テレビ1台だけ地デジが映らない
家中すべてのテレビで地デジが映らない
地デジで映らないチャンネルがある
テレビ1台だけBS/CSが映らない
家中すべてのテレビでBS/CSが映らない
BS/CSで映らないチャンネルがある
地デジが時々映らない事がある(天候・季節・時間帯)
BS/CSが時々映らない事がある(天候・季節・時間帯)
アンテナが倒れた(地デジのみ)
アンテナが倒れた(地デジ+BS/CS)
アンテナが傾いた(地デジのみ)
アンテナが傾いた(地デジ+BS/CS)
壁のテレビコンセントが破損、またはアンテナプラグが破損している
アンテナ線(ケーブル)の破損や断線が目視できる
※
不具合に至る前の状況
(複数選択可)
落雷があった
強風が吹いた
雨が降った
雪が降った
テレビの背面を掃除した
テレビを移動した
テレビおよび接続機器の配線を変えた
テレビを入れ替えた(買い替え・他)
家をリフォームした
屋根の葺き替えをした
屋根の塗装をした
太陽光パネルの設置工事をした
何もしていない
※
建物
▼選択してください
一軒家平屋
一軒家2階建
一軒家3階建(足場の関係で対応致しかねる場合があります)
店舗兼住宅
店舗
事業所・施設
アパート・マンション(個人所有のアンテナ以外は管理者の許可が必要です)
その他集合住宅(個人所有のアンテナ以外は管理者の許可が必要です)
※
地デジアンテナの設置場所
地デジアンテナが設置されている場所を選択してください。
▼選択してください
屋根の中央部分
屋根のひさし部分(破風など)
壁面
敷地内の専用支柱(ポール)
その他
不明
BS/CSアンテナの設置場所
BS/CSアンテナが設置されている場所を選択してください。視聴していなければ「無し」を選んでください。
▼選択してください
無し
地デジアンテナと同じ支柱
ベランダに単独で設置
壁面に単独で設置
その他
不明
※
ブースター設置場所
分からない場合は【不明】を選択してください。
▼選択してください
アンテナ支柱
1階軒下の壁
2階軒下の壁
2階ベランダの壁
浴室天井裏
2階天井裏
専用情報BOX内
その他
ブースター不使用
不明
※
ブースター電源位置
分からない場合は【不明】を選択してください。
▼選択してください
テレビの後ろ(居間その他)
1階軒下の壁
2階軒下の壁
2階ベランダの壁
浴室天井裏
2階天井裏
専用情報BOX内
その他
ブースター不使用のため電源なし
不明
※
分配器の場所
分からない場合は【不明】を選択されてください。
▼選択してください
アンテナ支柱
1階軒下の壁
2階軒下の壁
2階ベランダの壁
浴室天井裏
2階天井裏
専用情報BOX内
その他
不明
※
テレビの台数
1台
2台
3台
4台
5台以上
※
分配数
テレビコンセントのある部屋数を選択してください。(テレビの数ではありません)
▼選択してください
1部屋
2部屋
3部屋
4部屋
5部屋以上
通信欄
※すべての記入内容は弊社プライバシーポリシーにより保護されます。 http://www.yamatoshoukai.com/privacy.html
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代金お支払い
個人のお客様は現金にてお支払いください。
▼選択してください
作業完了後に現金で支払い
作業完了後に請求書払い(法人・事業所様限定)
※
弊社からの返信メール確認のお願い
お申し込み後は弊社からの返信メールを必ず確認してください。3営業日経っても返信がない場合には迷惑メールホルダーもご確認ください。
了解しました
送信内容のコピーをE-Mailで受信する
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